Хилото́ракс — скопление в плевральной полости лимфы (хилуса), истекающей из грудного протока. Является одной из проблем, с которой встречаются хирурги, выполняющие оперативные вмешательства на органах грудной клетки^[1][2][3].

История

Хилоторакс впервые был описан F. Bartolett в 1633 году. К 1895 году, по результатам исследования A. Bargebuhr, в мировой научной медицинской литературе насчитывалось всего 25 опубликованных наблюдений хилоторакса^[1], а по состоянию на 1968 год, по данным H. R. Schoen, — 1000 наблюдений, треть из которых была обусловлена травматическим повреждением грудного протока^[4].

Впервые в России радикальную хирургическую операцию по перевязке грудного протока выполнил в 1905 году С. Горотынский^[4].

Этиология и патогенез

Причинами возникновения хилоторакса могут выступать:

1. Врождённые причины:
   1. атрезия грудного протока;
   2. родовая травма;
   3. плевропротоковая фистула^[2].
2. Травматические причины:
   1. закрытая травма груди (в 13 % случаев)^[4];
   2. проникающие ранения груди^[2].
3. Хирургические причины (в 45-72 % случаев)^[2]:
   1. хирургические операции на шее;
   2. удаление шейных лимфатических узлов;
   3. радикальные хирургические вмешательства по поводу новообразований;
   4. торакальные оперативные вмешательства;
   5. перевязка боталлова протока;
   6. хирургические операции по поводу коарктации аорты;
   7. хирургические операции по поводу аневризм нисходящей аорты (в 0,5-2,7 % случаев)^[1];
   8. оперативные вмешательства на пищеводе;
   9. хирургические вмешательства по поводу новообразований средостения;
   10. хирургические операции на лёгком;
   11. абдоминальные оперативные вмешательства;
   12. поясничная симпатэктомия;
   13. радикальная лимфодиссекция;
   14. диагностические процедуры;
   15. люмбарная артериография;
   16. пункция подключичной вены.
4. Новообразования с прорастанием в грудной проток (в 30-50 % случаев)^[4].
5. Смешанные причины^[1].

Клиническая картина

Клинические проявления хилоторакса обусловлены скоплением жидкости в плевральной полости, что приводит к сдавлению лёгкого и смещению средостения и вызывает тем самым развитие дыхательной недостаточности и нарушений гемодинамики, а также потерей большого количества лимфы и её компонентов. Пациенты предъявляют жалобы на одышку, общую слабость, похудание. При осмотре определяются бледность кожных покровов, тахикардия, признаки гиповолемии и сердечно-лёгочной недостаточности. С особенностями расположения грудного протока в грудной полости связано то, что при нарушении целостности его верхнего отрезка (выше уровня V грудного позвонка) развивается левосторонний хилоторакс, а при нарушении целостности нижнего — правосторонний хилоторакс. Клинические проявления при правостороннем хилотораксе более выражены, чем при левостороннем, что объясняется большей податливостью левого купола диафрагмы и меньшим смещением средостения в случае скопления хилуса в левой плевральной полости. Выраженность симптомов зависит от объёма выделившейся лимфы^[1][2][3].

Инструментальное исследование

• рентгенография органов грудной клетки: снижение прозрачности лёгочного поля на стороне хилоторакса, обусловленное скоплением жидкости в соответствующей плевральной полости^[3];
• УЗИ плевральных полостей: наличие свободной жидкости в соответствующей плевральной полости;
• диагностическая плевральная пункция:
  • получение характерной хилёзной жидкости, которая при отстаивании разделяется на верхний густой слой бело-розового цвета и нижний жидкий слой^[2][4];
  • при использовании проб на окрашивание (например, при приёме пациентом краски ДЕС-17 или ДЕС-18 в соотношении 1 г на 250 г сливочного масла) через 2 часа при пункции плевральной полости получают жидкость, окрашенную в соответствующий цвет^[4];
• лимфография: в 80 % случаев позволяет установить уровень повреждения протока^[4].

Лабораторное исследование

• общий анализ жидкости из плевральной полости: хилёзный пунктат содержит 4-9 % белка, 6 % жира, микроскопически определяются лимфоциты и жировые капли^[4];
• общий анализ крови: лимфопения в связи с потерей лимфоцитов с лимфой^[4].

Лечение

Консервативная терапия

Консервативное лечение хилоторакса сводися к плевральным пункциям или дренированию плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления лёгкого и стабилизации средостения; прекращению приёма пищи через рот и назначению парентерального питания; компенсации последствий потери лимфы; уменьшению венозного давления с целью создания оптимальных условий для оттока лимфы из грудного протока; внутриплевральному введению склерозирующих веществ для с целью облитерации плевральной полости и развития рубцового процесса в средостении. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2-3 недель, так как на фоне потери значительного объёма лимфы развивается истощение больного, что обусловлено потерей с лимфой большого количества жиров, белков, электролитов и воды. Кроме того, часто выполняемые плевральные пункции и дренирование плевральной полости могут способствовать инфицированию плевральной полости^[2][3].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в том случае, когда в течение 7 дней, несмотря на проводимую консервативную терапию, отсутствует эффект от последней и сохраняются темпы выделения лимфы. Радикальное хирургическое вмешательство при нарушении целостности грудного протока и развитии хилоторакса заключается в выполнении перевязки грудного протока выше (проксимальный конец) и ниже (дистальный конец) места истечения лимфы. С целью облегчения выявления локализации дефекта грудного протока пациенту за 2-3 часа до операции дают выпить оливковое масло или сливки. В тех случаях, когда из-за отёка тканей в области повреждения грудного протока выявление дефекта затруднено, производится его лигирование над диафрагмой^[2][3].

К другим хирургическим методикам лечения хилоторакса можно отнести плевроперитонеальное шунтирование, плеврэктомию, плевродез с использованием биоклея или талька^[1].

Прогноз

В прошлом в течение длительного времени летальность от хилоторакса составляла 50-100 %, что было обусловлено выраженными гиполипидемией и гипопротеинемией, возникающими из-за массивных потерь жиров и белков из организма с хилёзной жидкостью^[1].

В настоящее время прогноз при хилотораксе после оперативного лечения в большинстве случаев благоприятный. Иногда возможны рецидивы, которые обусловлены вариабельностью анатомического строения грудного протока и его коллатералей, а также отсутствием клапанов, препятствующих ретроградному току лимфы, в среднем отделе грудного протока^[2].

Примечания

Литература

• Белов Ю. В., Миланов Н. О., Степаненко А. Б., Гасанов А. Ф. Хилоторакс в торакальной хирургии (рус.) // 0023-1207.
• Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 207—214. — 288 с. — 20 000 экз.
• Зубарев Р. П. Хилоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1985. — Т. 26. Углекислые воды — Хлор. — С. 498—499. — 560 с. — 150 000 экз.
• Перельман М. И., Юсупов И. А., Седова Т. Н. Хирургия грудного протока. — М.: Медицина, 1984. — 136 с. — 12 000 экз.
• Путов Н. В. Хилоторакс // Руководство по пульмонологии / Под редакцией Путова Н. В., Федосеева Г. Б. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — Л.: Медицина, 1984. — С. 432—433. — 456 с. — 50 000 экз.
• Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 329—330. — 600 с. — 1500 экз. — ISBN 5-9231-0017-7